Les aptitudes de communication des médecins généralistes :pdf

Étude comparative entre des médecins algériens et français.

 

Zaatout Ramdane;

Korichi Abdelkrim 

 Résumé :

 Nous assistons, à l'aube du 21ème siècle, à un changement significatif des concepts de santé et de maladie, ainsi qu'à une redéfinition des rôles et statues des opérants dans le système de santé et de prise en charge du malade.

La relation soignant-soigné, particulièrement entre médecin et malade, est reconnue comme étant   une composante directrice  du concept de la communication pour la santé (communication for health) .La nonadherence aux  traitements; l'insatisfaction des malades, ainsi que les consultations intempestives ne sont que le sommet de l'iceberg d'une communication défaillante dans le contexte du health care.

Dans notre étude nous avons exploré les compétences de communication des médecins généralistes de la ville d’Ouargla, comparés à un échantillon de leurs confrères français, contactés par courrier électronique en utilisant un questionnaire de 23 items. Les résultats ont montré une diminution de ces compétences concernant les deux échantillons ainsi q’une différence significative dans l’échantillon algérien selon l’age et la duré d’activité.

Mots clés : compétences ; communication ; médecins ; malades.

 1- Introduction

                La rencontre entre médecin et malade est un événement très important du point de vu du patient .Autrefois laissée au bons sens du praticien, dépendait essentiellement de facteurs personnels et faisant partie plus de l'art médical que de la science. Cette relation intime est remplacée actuellement par une rencontre structurée, brève, et superficielle, l'exigence du temps et du nombre l'oblige.

 Pourtant elle est la pierre angulaire de la pratique médicale efficace, ayant la même importance que la compétence  technique. Un généraliste pratiquera 120000 à 160000 entretiens pendant 40 ans de service( Cockburn ,1999) ; son soucis majeur est de trouver le bon diagnostic, malheureusement pour lui, 60% des diagnostics sont le fruit d'un entretien médical basé sur des stratégies de recueil d'information ( Raine, 2002) , ce qui suppose des compétences de communication très efficaces au moment où 25% des admissions aux hôpitaux sont causées par la non observance du traitement et la non adhérence aux conseils des médecins, fruits indésirables d'une communication médecin –malade pauvre et inefficace.

                Depuis que korsch( 1968) a souligné l'importance de la communication dans  ce type de relation , il précisa qu’il est  généralement admis que le comportement de santé chez les patients et leurs réactions vis à vis  des  systèmes de  soin sont influencés par les aspects économiques et culturelles  et sociaux  des patients , ainsi que par leurs  traits de personnalité, leur connaissance et leurs vécus, mais on  doit reconnaître que ce comportement est aussi lié à la façon par laquelle un médecin approche la souffrance de son patient .

                Doherty (1990) précise que 75 % des informations fournies par le médecin à son patient sont oubliés quand le contexte  d'interaction entre les deux est stressant. De plus, en examinant les programmes de formation des médecins généralistes dans les pays sous développés, y compris l'Algérie , il est facile de repérer l'absence de programmes  relatifs à l'éducation et à l'apprentissage  des  compétences  de communication des futurs praticiens,  la priorité est laissée au bagage médical technique,  or si  dans les pays développés , en 1979, 25 % seulement des facultés de médecine adoptaient de tels programmes , ce taux devient 65% en 1992 et 90% en 2000.

                L'importance d'une communication optimale entre le médecin et son malade est corrélée aux étapes du  processus relationnel lui-même (Fig.1).

 

Fig.1: Domaines de communication dans la relation médecin–malade (Rainer 2002).

1-1- Revue de littérature : 

                Il faut d'emblé faire la différence entre : a) les compétences de communication, et b) les compétences interpersonnelles (Daniel 2004). Ainsi  nous nous sommes limités dans la présente étude aux comportements  de communication des médecins généralistes lors de l'entretien  de consultation.

                Dans une revue de littérature, Rain et collaborateurs ont analysé les études concernant la communication médecin malade (CMM), utilisant les bases de  donnés Medline et Psyinfo, de 1975 à 2000, ils ont  retenu comme critères d’inclusion :

                1- Les études empiriques de la CMM au cabinet médical.

                2- Les études ayant utilisé soit des observateurs indépendants pour coder l'entretien clinique, soit l'enregistrement audio ou vidéo.

                3- La relation significative entre les mesures de la  CMM et les résultats de  santé chez le malade. 14 études concernant le comportement verbale, et 8 études  concernant le comportement non verbal ont été retenues ; l'age moyen des participants est de 46 ans, le nombre  de patients a varié entre 29-550 (m= 165), et  le nombre des médecins entre 2- 154 (m = 40), 8 sur 14 études  out utilisé l'enregistrement audio, 2 l'enregistrement vidéo,et le reste des observateurs. La variable dépendante fût la satisfaction des patients, la compliance et l'adhérence au  traitement. Le comportement de 22 médecins est lié aux résultats de santé chez le patient surtout pour le mode empathique centré sur le malade.

                L'étude de Korsch (1968) aux USA a eu le mérité de montrer au doigt, précocement, l'intérêt de comprendre les soucis des parents, de la famille ainsi que les aptitudes de communication des praticiens généralistes. En utilisent la méthode Bales, Freeman (1971) explore l'importance de l'histoire du patient, le questionnement et la discussion des plaintes. Cornstock (1982) au Mexique et Carters aux USA s’intéressent aussi à l’étude de la CMM (Williams, 1998).

                En 1989, Roter analyse 60 études concernant la CMM, de même que les études de Williams (1991), Robbin (1993) et McCann (1996). Stiles utilise un échantillon de 53 malades passé en consultation chez l'un de 19 praticiens généralistes dans une clinique universitaire, l'entretien fut analysé par les méthodes "Stiles Verbal Response Model", les patients ont répondu à un questionnaire évaluant  leur satisfaction en sortant de la consultation ; les résultats ont montré que le feedback utilisé par le médecin est corrélé positivement à la satisfaction du patient.

                Dans une étude interculturelle, Sachiko (2003) étudie les compétences de communication des généralistes américains comparés à celles de leurs confrères Japonais utilisant l'analyse du discours pour comparer l'entretien de 20 patients passant en consultation chez l'un de10 médecins. La durée de consultation est respectivement de 11′ aux USA, et 8.5′ aux Japons. Les médecins aux USA passent 31% de ce temps à expliquer le traitement et aux conseils versus 28% aux Japon. La différence dans les compétences de communication n'est pas significative.

                Notre recherche bibliographique concernant le monde arabe et particulièrement l'Algérie ne fût pas fructueuse, mise à part l'étude de Yassine Ibrahim à l'hôpital d'Abu Dhabi au Emirates Arabes Unies qui porte sur le comportent de communication des médecins utilisant l'anglais pendant l'entretien (Ibrahim 2001), et qui n'est pas différente des études antérieures, pour les quelles nous constatons que :

a) Ces études sont effectuées dans des pays développés qui ont une culture différente de la notre ; ce qui n'est pas sans impact sur le comportement des intervenants (représentations, stéréotypes).

b) L'absence, à notre connaissance, d'études concernant les pays arabes y compris l'Algérie.

c) L'approche partielle du processus de communication par souci de rigueur méthodologique.

                L'exploration du processus de communication est complexe, tenant compte des barrières imposées par les deux intervenants (Tableau : 1,2).

Tableau 1: barrières relevant du médecin Tableau 2: barrières relevant du malade

 

 1.2- Problématique :

                La transition épidémiologique en Algérie est reflétée par la recrudescence des pathologies chroniques comme le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'asthme, les rhumatismes chroniques (INSP, 2004), dont la prise  en charge incombe surtout aux médecins  généralistes exerçant  dans le secteur public ou libéral.

                Comme dans toutes les activités de soins, l'entretient de consultation occupera la place du roi dans l'univers médical (Heath care des anglo-saxons).La relation médecin- malade a changé d'aspects, du à la participation  de  plus en plus des malades dans  la prise de décision qui concerne leur santé, aussi le médecin n'est plus la seule  source  d'information médicale ; certes l'internet n'est pas à la porté de tous les patients mais ceci n'oblige plus le malade à se soumettre aux relations  paternalistes traditionnelles (Tableau 3).

 

Tableau 3:Les Aspects de relation médecin -malade selon Stewart (Maguire, 2005).

 

Le recueil d'information lors de la consultation est soumis aux contraintes de plusieurs facteurs dont les plus importants sont le temps et le nombre des malades  à passer, ce qui oblige le médecin à améliorer ses compétences de communication pour s'adapter au changement rapide de l'univers du Health care (Honnorat 2002). La question principale est ainsi  posée :   quel est le niveau des compétences de communication des  généralistes exerçant à Ouargla ?

 L'étude comparative  de Sachiko et Maichael (2003) entre les généralistes américains et japonais nous a inciter à poser une  deuxième question:existe-t-elle une différence dans les compétences  de communication entre les généralistes  algériens exerçant à Ouargla et leurs confrères français ?

1.3-L'opérationnalisation de la variable dépendante : 

Dans notre étude, nous considérons les compétence de  communication comme des taches ( Comportements) accomplies par le médecin afin d'établir une relation mutualiste  visant à faciliter le recueil d'information nécessaire  pour permettre une prise de décision , une adhérence au traitement , et une satisfaction bilatérale. Ce niveau de compétence est supposé reflété par le score total obtenu en réponse au questionnaire établi pour les fins de notre étude, il varie entre 0-230.

1.4-hypothéses :

1- Il y a une diminution du niveau des compétences de communication des médecins généralistes.

2- Il y à une différence significative entre le niveau des compétences des médecins généralistes algériens comparé à celui de leur confrères français en faveur des médecins français.

3- Il y à une différence dans le niveau des compétences des médecins algériens selon l’âge, le sexe, la période d’activité (expérience), le secteur d’activité (libérale, public) et la durée de consultation.

2- Méthode:

2.1- Instrument:

                L’évaluation des compétences de communication des médecins a fait l’objet de plusieurs consensus internationaux fixant des standards, dont 5 modèles sont actuellement les plus présents dans la littérature internationale (Daniel, 2004).

Tableau 5 : Les 5 modèles de communication médecin-malade (Daniel ,2004)

 

Aussi, l’analyse des études antérieures à fait ressortir 3 méthodes utilisées dans l’évaluation des dites compétences :

a- évaluation lors  de la consultation des patients réels ou supposés (simulation).

b- Evaluation du vécu des patients après la  consultation.

c- Utilisation des questionnaires à réponse orale, écrite on à choix multiple.

       Nous avons choisi la dernière  méthode pour nous permettre  l’envoi du questionnaire par courrier électronique aux médecins français.

          Le contenu des items est basé sur les compétences citées dans les 5 modèles (tab.5); ainsi le questionnaire dans sa forme finale comporte 23 items, reparti sur 4 thèmes suivant la logique de l’entretien médical soit :

1- La rencontre et l’ouverture de la discussion (items: 2, 21, 23).

2- Le recueil d’information (items : 1, 3, 4, 8, 13, 14, 17, 19,20, 22).

3- La prise de décision (items : 5, 7, 9, 10, 11, 12, 15, 18).

4- La clôture de l’entretien (items : 6, 16).

       La plupart des comportements non verbaux, y compris l'examen médical lui-même ne sont pas pris en considération afin de contrôler d'autres variables intermédiaires.

2.2-Etude psychométrique du questionnaire :

          La question de savoir si l’instrument mesure bien ce pour quoi il a été conçu (la validité), a été vérifiée par la méthode des juges spécialisés, ainsi le questionnaire a été soumis pour évaluer sa validité de structure et de contenu à 5  juges: trois psychologues, un médecin, et à un francophone. Leurs avis ont été pris en considération dans l'élaboration de la version finale du questionnaire.

- La fiabilité de notre instrument fut vérifiée  par les comparaisons des moyennes entre deux passations successives du questionnaire (test-retest) à15 jours d'intervalle (r= 0.71,

n =13, p <  0.05).

- La réponse à chaque item  ce fait sur la base d'une  échelle visuelle de 0-10, la réponse (0) correspond à une absence totale de la compétence (comportement), la réponse (10) correspond à l'utilisation systématique (optimale) de cette compétence (comportement). On a opté pour l'échelle visuelle car elle est  familière à la pratique médicale. Le score total  varie entre 0-230; le questionnaire est auto administré.

2.3- L'échantillon algérien :

                Notre population (n=74) est formée par tous les médecins généralistes exerçant dans la ville d’Ouargla, qu'il soit du secteur public ou libéral. Les Dairas de N'gouça  et de  Sidi Khouiled, y  compris les communes de Ain Beida et Hassi Ben Abdallâh; ont été exclus de notre étude sous la contrainte du temps.

                Le nombre finale des médecins qui nous ont retourné le questionnaire dûment rempli est de 46, dont 13 ont participé au test-retest, ainsi l'échantillon final est n= 33, avec une moyenne d'age de 39 ans (27-57), dont 18 hommes et 15 femmes, 18 du secteur public et 15 du secteur libéral.

2.4- L'échantillon français :

                Nous avons pu recueillir 125 adresses électroniques  de généralistes français exerçants dans déférentes villes en France, 10 questionnaires seulement nous ont été retourné ; ainsi l'échantillon français est n = 10, avec une moyenne d'age de 45 ans (27-56) une femmes et 9 hommes, 7 du secteur libéral et 3 du  secteur public.

                Par contrainte méthodologique, La taille  de l'échantillon français nous a pas permet de faire la  comparaison sur toutes les variables entre les deux échantillons (age, sexe, secteur d'activité et durée de consultation).

 2.5- Procédure :

Les médecins algériens ont répondu au questionnaire en notre présence (ce qui nous  a apparu,  après l'analyse des  résultats, en relation avec  la désirabilité sociale).

- L'étude a débuté le 23/11/2004 et clôturé le 31/01/2005.L'analyse des résultats est faite par SPSS -11.

3-Résultats:

a- Les compétences de communication chez les médecins généralistes:

 La moyenne du score totale  concernant les deux échantillons  (algériens, français) est de 168; il est de 171.8 pour l'échantillon algériens versus 155.6 pour l'échantillon français. En référence au score global du questionnaire qui indique que plus la moyenne est proche de 230 (maximum de score) plus la communication est considérée comme optimale et en appliquant la loi t –Test de Student entre une moyenne théorique (m1=230) et une moyenne observée (m2=168), la différence est significative (ε0=18.02, n=43, p<0.05).

b-La différence dans les compétences de communication entres les médecins algériens et les médecins français:

La différence entre les deux moyennes (m1=171.8 et m2=155.6) selon le t-Test est significative (t= 2.4, dl = 41, P < 0.05) en faveur des médecins algériens.

b- Les compétences de communication selon l'age :

        L'échantillon est stratifié selon  d'age en deux : n1 = age   40 ans = 18, et

n2= age > 40 ans = 15, la différence entre n1, n2 est significative en  faveur des plus âgés (t= -3.04, dl = 31, p<  0.01).

c- Les compétences de communication selon le sexe :

       L'échantillon comporte n1=20 hommes et, n2 =  13 femmes, la différence entre n1et n2 n'est pas significative (t= 0.71).

d-Les compétences de communication selon la période d'activité:

La durée d'activité correspond à la période allant du début de l'exercice médicale du médecin à ce jour. L'échantillon des généralistes algériens est stratifié  en deux , ceux qui ont une durée d'activité  14 ans , n1 = 19 , et ceux qui ont une durée >14 ans, n2 = 14.La différence entre les deux est significative en faveur des plus anciens dans l'exercice médicale ( t=2.95, dl=31, P< 0.01).

 e- Les compétences de communication selon le secteur d'activité :

Le nombre des médecins exerçant dans le secteur public est n1= 18, celui de leur confères exerçant en secteur libéral est n1= 15 ; la différence entre n1et n2 n'est pas significative (t= 0.91,  dl= 31).

f- Les compétences de communication selon la durée de consultation :

L'échantillon est stratifié selon la durée de  consultation en deux; n1= 10'=18,

n2= >10'=15.La différence entre n1 et n2 n'est pas significative (t=1.05, dl = 31).

g- Comparaison des deux échantillons (algérien, français) selon les items 13 et 17:

Nous avons trouvé intéressant de comparer la réponse des médecins concernant  2 items du  questionnaire qui reflètent à notre point de  vu le degré d'empathie dans la relation médecin malade. Il s'agit de l'item 13 (Discuter avec le patient de ses sentiments spirituels et de ses convictions religieuses) et l'item 17 (parler avec  le patient de ses sentiments les plus intimes)

Les moyennes de réponse sur les deux questions sont respectivement (2,5et 2,8 pour l'item 13, et 5,1 et 5,4 pour l'item 17. la différence n'est pas significative.

4- Discussion : 

nos résultats confirment l'hypothèse principale qui stipule qu'Il y a une diminution du niveau des compétences de communication des médecins généraliste par rapport aux standards issus des consensus internationaux.

a-En considérant la première hypothèse supposant une diminution du niveau des compétences des médecins généralistes algériens et français, la différence entre le maximum du score et la moyenne de l'échantillon global (n=43) est significative. Ce qui implique que le niveau de compétence des médecins généralistes est au dessous du niveau optimal.

 Ce résultat est en accort avec celui de l'étude de Marvell (1999) qui indique que 72% des médecins ont des aptitudes de communication défaillantes; ainsi qu'avec l'étude de Suchman (1977) sur 21 médecins attachés à une clinique universitaire, montrant des failles de communication, les médecins négligent le vécu émotionnel par leurs patients ; ce résultat est en accord avec celui de Cornstock (1982), Williams (1998) et Sachiko (2003).

b-La différence entre les niveaux de compétence des généralistes algériens et français  est significative en faveur des généralistes algériens, ce résultat peut être expliqué soit par une relation plus intime entre le médecin et son malade (supposition à vérifier sur malades), soit par l’effet de la désirabilité sociale, les médecins algériens surestiment leurs aptitudes relationnelles. Nous espérons vérifier ultérieurement sa validité par une évaluation de la satisfaction des patients passés en consultation chez ces médecins.

                Ce résultat nous parait paradoxal comparé à la durée de consultation (12′ pour les algériens, 18′ pour les français), sachant de plus les contraintes du temps et le nombre des consultants des médecins algériens.

c- La différence dans le niveau des compétences de communication  selon l’âge est en faveur des généralistes les plus agés (>40ans) ceci est peut être due à la maturité affective et à l’expérience cumulée. Le facteur âge nous semble été négligé dans les études antérieures. L’analyse de Ronald (2004) concernant 367 résumés de recherche et 51 articles allant de 1966 à 2003, en utilisant la base de données Medline, ne fait pas allusion à l’age des médecins.

d- La différence selon le sexe n’est pas significative alors que les médecins femmes sont supposées plus attentives aux plaintes à charge émotionnelle et affective, posent plus de questions, et utilise plus les modes de communication non verbale (Irish, Roter, 1994).

e- La différence selon la période d’activité est significative en faveur des plus anciens, qui ont cumulé plus de 14 ans d’activité, ceci est l’image en miroir de la différence due à l’âge, les études antérieures ne mentionnent pas cette variable.Le médecin généraliste améliore ses aptitudes de communication au fur et à mesure de son expérience pratique; il est confronté  chaque fois à de nouvelles situations avec des patients différents, surtout pour le généraliste du secteur publique où le travail de groupe et le conseil des aînés peuvent servir de support professionnel dans ce domaine relationnel. 

f- La différence selon le secteur d’activité n’est pas significative, ce qui semble contraire au bon sens déjà cité ainsi qu'à la réalité sur le terrain, étant donné que le médecin du secteur libéral voit moins de malade par rapport à son confrère du secteur public. Dans la ville de Ouargla (y compris les régions exclues de notre étude) il y a 102 généralistes (publique = 62, libérale = 40) avec un généraliste pour 2304 habitants et puisque 75% des patients passent, pour des raisons socio-économiques, chez le médecin généraliste du secteur  publique, celui ci est de loin le plus soumis aux contraintes qui entravent la communication avec le patient (A.S. 2004).

g- La différence selon la durée de consultation n’est pas significative or le temps est l’élément capital de la consultation, un médecin pressé et anxieux n’aura pas le temps de communiquer avec son patient. L’étude de sachiko (2003) rapporte une durée de 11′ pour les généralistes américains et 8,5′ pour leurs confrères japonais. Il nous semble que le profit que peut tirer un médecin de la durée de consultation est fonction de ses compétences ainsi que des caractéristiques de son patient (tab.1, 2).

h- Les résultats concernant les items 13 et 17 sont très significatifs de notre point de vue. Le rôle des émotions et du vécu affectif, ainsi que des attitudes religieuses sont très signalés dans les études concernant la santé mentale et organique (koening, Mc Cullangh & Larson 2001, cité dans Richard et al. 2004) Les réponses superposables des généralistes algériens et français à ces deux questions nous semblent corrélées aux dogmes de la médecine occidentale qui ne préfère pas trop se rapprocher de ces domaines considérés comme la propriété exclusive du patient. Honnorat précise que la maladie en tant que rituel socioculturel prend trois aspects: disease, illeness et sickness. S'éloigner trop de l'expérience émotionnelle dans sa forme habituelle ou transcendantale et existentielle altère la fluidité d’information nécessaire pour poser un diagnostic fiable et impose une autre barrière devant l'installation d'une relation empathique (Honnorat 2002).

                Les programmes de formations des médecins algériens ne sont pas très différents de ceux de leurs confrères français; n’oubliant pas toutefois que la médecine  organiciste ne prête guère  attention aux raisons des émotions  et à la sagesse des religions (Damasio, 1994).

5-Conclusion :

Les résultats de notre étude ont montré que les aptitudes de communication des medecins généralistes ne sont pas optimales. Il est évident que Le niveau de ces compétences  est fonction de plusieurs facteurs socio-économiques, culturelles, psychologiques et écologiques relatifs au médecin et à son patient en plus des autres  variables (age, sexe, expérience).

Ces compétences peuvent être enseignés selon des programmes très évolués, d’où l'intérêt d'entraîner les étudiants  en médecine  dans les pays sous développés, y compris l'Algérie, à ces compétences dés les premiers cycles d'études médicales.

Les compétences de communication ne sont-elles pas l'image en miroir du concept d'empathie de Vischer et le facteur commun de la relation d'aide entre un soignant et une personne en détresse déjà manipulé par Freud, Allport, Rogers, Cosnier et autres.

Notre étude, (limitée du point de vue de la taille d'échantillon, et de la méthode utilisé) a peut être le mérite de primauté pour signaler l'importance de ce rituel social spécifique qu'est  la consultation médicale  afin de le transformer à un moment bénéfique pour les deux partenaires, le médecin et son patient

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  Questionnaire

1-       Utiliser des mots que le patient comprend facilement.

2-       Laisser le patient terminer ses phrases sans l'interrompre.

3-       Utiliser des questions ouvertes et d'autres fermées.

4-       Explorer le contexte des plaintes de votre patient (famille, culture, age, sexe, statut socio-économique).

5-       Adapter le plan du traitement et le régime à l'emploi du temps du patient.

6-       Résumer les étapes de l'entretient et les conclusions tirées.

7-       Regarder le patient dans les yeux.

8-       Faire sentir au patient que vous êtes confident et que son état vous préoccupe sérieusement.

9-       S'assurer que le patient a bien compris vos explications en posant des questions teste.

10-    Expliquer au patient la nature de sa maladie ainsi que son pronostic.

11-    Expliquer au patient vos préférences concernant les tests, les traitements, et les choix qui lui sont offerts.

12-    Faire sentir à votre patient que vous avez bien compris ses plaintes et ses sentiments.

13-    Discuter avec le patient de ses sentiments spirituels et de ses convictions religieuses.

14-    Utiliser d'une façon active les techniques d'écoute verbale (mots, encouragements) et non verbales (regards, gestes).

15-    Associer le patient, sa famille, et ses amis (es) dans les prises de décisions.

16-    S'assurer que le patient va sortir de votre cabinet satisfait et convaincu.

17-    Parler avec le patient de ses sentiments ; même les plus intimes.

18-    Expliquer au patient d'une façon précise les modalités du traitement, ses effets secondaires, et le style de vie à adopter.

19-    Répondre à toutes les questions du patient et l'encourager à en poser d'autres.

20-    Recueillir les informations d'une façon structurée et pré établi.

21-    Laisser le patient parler librement de ses plaintes.

22-    Utiliser les techniques du feed back envers les signes verbaux et non verbaux émanant de votre patient.

23-    Etablir un contact personnalisé avec le patient (sourire, saluer avec la main…).